So wird die Spitalfinanzierung ein Vollerfolg
 

Die neue Spitalfinanzierung ist ein Paradebeispiel für das Zusammenspiel von Staat und Wettbewerb. Die bisher wichtigste Reform des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) verbesserte den Leistungswettbewerb in einem stark regulierten Umfeld. Konkret verfolgte sie vier Ziele: erstens Umstellung auf eine einheitliche, leistungsbezogene Finanzierung über Fallpauschalen, zweitens Zugang zu den besten Spitälern der Schweiz, drittens Leistungswettbewerb und damit auch eine Strukturbereinigung und viertens mehr Transparenz bezüglich Wirtschaftlichkeit und Qualität. Vieles hat sich seit der Einführung in diesen Bereichen verbessert. Zwei Problempunkte sind aber nach wir vor ungelöst und verhindern, dass die neue Spitalfinanzierung zu einem wirklichen Erfolg wird. Einerseits üben die Kantone nach wie vor eine Mehrfachrolle aus. Sie sind gleichzeitig Spitalplaner, Leistungserbringer und -finanzierer und agieren sogar als Schiedsrichter bei einem Tarifstreit. Diese schlechte Governance behindert den Leistungs- und Qualitätswettbewerb und damit auch die nötige Strukturbereinigung. Andererseits ist die Transparenz in der Finanzierung unzureichend: Sie muss insbesondere in den Bereichen der gemeinwirtschaftlichen Leistungen und der Investitionen verbessert werden. Die im internationalen Vergleich verzögerte Verlagerung der Behandlungen von stationär zu ambulant ist auf die unterschiedliche Finanzierung dieser beiden Bereiche sowie auf einen Mangel an Zusatzversicherungsprodukten für ambulante Leistungen zurückzuführen. Kurz: Das Potenzial der neuen Spitalfinanzierung wäre gross, ist aber noch lange nicht ausgeschöpft.

Die neue Spitalfinanzierung ist die bisher einzige tief greifende Reform des Krankenversicherungsgesetzes (KVG). Sie wurde am 21. Dezember 2007 verabschiedet und konnte am 1. Januar 2012 wirksam werden. Der damit verbundene Paradigmenwechsel von der Objekt- zur Subjektfinanzierung war nicht unumstritten. Befürchtet wurde eine Ökonomisierung der Medizin mit «blutigen Entlassungen». Mittlerweile ist diese Kritik weitgehend verstummt, weil die Befürchtungen nicht eingetroffen sind (siehe Kapitel «Bilanz der neuen Spitalfinanzierung»). Trotzdem hat das neue Finanzierungsregime in den Spitälern kaum einen Stein auf dem anderen gelassen. Die Kliniken mussten sich organisatorisch neu aufstellen und Transparenz über die internen Abläufe sowie die Finanzierungsströme schaffen. Der Fokus richtete sich zusätzlich auf die Prozesse und die IT-Infrastruktur, welche diese Prozesse adäquater abbilden musste.

Das Ziel der Reform war eine leistungsgerechte, transparente Spitalfinanzierung. Mit den diagnosebezogenen Fallgruppen (Swiss-DRG) sind die Leistungen der Spitäler nun vergleichbar. Die Krankenhäuser müssen sich durch Qualität und ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis profilieren. Die Versicherten haben die Freiheit, das Spital ihrer Wahl aufzusuchen. Durch die Feedback-Schlaufe (Angebot-Leistungsvergleich-Nachfrage usw.) verbessern sich die Spitäler. Sie verändern allenfalls ihr Angebot oder scheiden ganz aus dem Markt aus. Das ermöglicht die nötige Strukturanpassung. Eine wichtige Voraussetzung für diesen Prozess ist auch die Qualitätstransparenz. Die Behandlungsqualität eines Spitals muss von Dritten beurteilt werden können. Dies stellt sicher, dass sich die qualitativ guten Spitäler durchsetzen und nicht jene, die auf Kosten der Qualität tiefe Preise anbieten.

Die Kantone sind zuständig für die Spitalversorgung. Sie müssen deshalb eine kantonale Umsetzung der Spitalfinanzierung beschliessen. Diese Umsetzung sollte die nationalen Regelungen konkretisieren, ohne den Geist des Gesetzes zu verletzen. Leider ist ein solches Verständnis bisher die Ausnahme anstatt die Regel. Grund dafür ist die ordnungspolitisch problematische Mehrfachrolle der Kantone: Sie sind unter anderem gleichzeitig Spitalplaner, Leistungserbringer und -finanzierer und entscheiden darüber hinaus noch als Schiedsrichter bei einem Tarifstreit.

Besonders heikel etwa ist, dass sie Spitallisten erstellen, mit denen sie den Wettbewerb zwischen öffentlichen und privaten Spitälern einschränken können. Viele Kantone versuchen nämlich, die eigenen öffentlichen Spitäler auf ihre Listen zu bringen, ohne dass diese sich dem Leistungsvergleich mit den privaten Anbietern stellen müssen. Viele Kantone subventionieren zudem die öffentlichen Institutionen offen oder versteckt via gemeinwirtschaftliche Leistungen oder Investitionshilfen. Teilweise werden auch eigene Institutionen über Leistungsaufträge bevorzugt. Im Anhang haben wir das «Sündenregister» der Kantone aufgelistet. Überdies haben auch Studien aufgezeigt, dass private Spitäler im Leistungswettbewerb sehr oft kürzere Spiesse haben. Nur wenige Kantone halten sich strikt an das nationale Gesetz, das eine Gleichbehandlung vorsieht. Das muss sich so rasch wie möglich ändern, damit der volle Nutzen der neuen Spitalfinanzierung zur Geltung kommt.

Vor drei Jahren hat das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) den Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Qualität der stationären Leistungen abgeschätzt und die finanziellen Auswirkungen untersucht. Unter medizinischen Aspekten stand dabei die Behandlungsqualität im Zentrum. Kritiker befürchteten durch die Fallpauschalen negative Auswirkungen. In finanzieller Hinsicht erhoffte man sich durch das neue Regime eine Dämpfung der Kosten.

Die Analysen der Indikatoren auf Patienten- und Personalebene zeigen eine unveränderte Qualität der Spitalversorgung. Die grössten Veränderungen sind in der Nachsorge zu verzeichnen, wo insbesondere die Spitex eine starke Zunahme aufweist. Ob eine Verlagerungstendenz von der Akutsomatik in die Rehabilitation nachweisbar ist, muss weiter analysiert werden. Die kürzere Aufenthaltsdauer in der Akutsomatik, gekoppelt mit der längeren Aufenthaltsdauer in der Rehabilitation, lassen eine solche Vermutung zu. Insgesamt kann festgehalten werden, dass sich kein Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Qualitätsindikatoren nachweisen lässt.

Bei der Qualität der medizinischen Leistungen wurden Indikatoren in drei Bereichen geprüft:   

• Patientenebene (Aufenthaltsdauer, Rehospitalisation, Mortalitätsraten)   
• Personalebene (z.B. Anteil Ärzte und Pflegepersonal pro Bett)
• Schnittstelle (vor allem Nachsorge)

Die Ergebnisse auf Patientenebene zeigen keine Verkürzung der Aufenthaltsdauer und keine vermehrten Rehospitalisierungen im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung. Die Mortalitätsraten in den Spitälern nehmen seit 2008 ab, aber auch hier ist kein Zusammenhang mit der Spitalfinanzierung festzustellen. Der Datenvergleich auf Personalebene zeigt ebenfalls unveränderte Werte. So ist die Entwicklung der Vollzeitäquivalentstellen stabil, wie auch das Verhältnis zwischen Ärzteschaft und Pflege. Dies gilt ebenso für das Verhältnis zwischen Pflegepersonal mit tertiärer Ausbildung und solchem mit einer Ausbildung auf Sekundarstufe II.

Die Qualitätsindikatoren auf Ebene Schnittstelle sind schwieriger zu interpretieren. Während die mittlere Aufenthaltsdauer in den akutsomatischen Institutionen von 2008 bis 2013 um einen Tag sank, stieg in der Rehabilitation die durchschnittliche Aufenthaltsdauer um fünf auf 16 Tage. Dies könnte einem Verlagerungseffekt entsprechen. Auch die Überweisungen in die Rehabilitation nahmen im gleichen Zeitraum von drei auf vier Prozent zu. Anhand dieser Auswertung konnte allerdings nicht festgestellt werden, ob dieser Effekt – wie übrigens auch die stark steigenden ambulanten Spitalleistungen – auf die neue Spitalfinanzierung oder auf veränderte Patienteneigenschaften zurückzuführen sind. Hier bräuchte es vertiefte Analysen.

Ein wichtiges Ziel der neuen Spitalfinanzierung ist die Eindämmung des Kostenwachstums im stationären Spitalbereich. Die vom Gesetzgeber gewollte Leistungsfinanzierung hat die vormalige Objektsubventionierung zunehmend abgelöst. Das Bild bezüglich der gesamten Finanzierung der Spitäler (das heisst inklusive gemeinwirtschaftlicher und ambulanter Leistungen) ist jedoch nach wie vor diffus. Grund dafür sind einerseits fehlende Daten oder die unzureichende Datenqualität.

Die Ausgaben und Einnahmen der Spitäler für die fallbezogenen stationären Leistungen sind im Jahr 2013 weiter gestiegen. Seither hat sich das Wachstum abgeschwächt, weil die kantonalen Beiträge gestiegen sind. Entsprechend sind die Kosten für die Kantone angewachsen. Ob mit der Revision der Spitalfinanzierung das Kostenwachstum im stationären Spitalbereich eingedämmt werden kann, lässt sich erst mittelfristig feststellen, wenn längere Datenreihen vorliegen und einmalige Auswirkungen von strukturellen Effekten getrennt werden können. Es ist davon auszugehen, dass mit der Zeit eine Stabilisierung einsetzen wird. Einige Leistungserbringer werden verschwinden, und diese Konsolidierung wird einen positiven Effekt auf die Kosten haben.

Immerhin ist seit der neuen Finanzierung die sogenannte Baserate gesunken: Im Jahr 2012 betrug sie durchschnittlich 10’230 Franken und hat seither mit einem jährlichen Trend von –0,8 Prozent auf 9911 Franken im Jahr 2015 abgenommen. Die Vergütung eines Behandlungsfalles erfolgt aufgrund der Multiplikation von Kostengewicht und Basisfallwert (Baserate). Das Kostengewicht widerspiegelt den ökonomischen Schweregrad eines Falles. Die Baserate ist somit jener Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1,0 festgelegt wird. Sie wird von den Tarifpartnern ausgehandelt. 

Für eine aussagekräftige Analyse ist die neue Spitalfinanzierung noch nicht genügend lang in Kraft. Die Qualitätsindikatoren haben sich in dieser Zeit nicht massgeblich verändert. In Bezug auf die Finanzierung sind die Preise (Baserate) gesunken, aber – wie in anderen Bereichen auch – die Mengen weiter gestiegen. Die Verlagerung hin zur Rehabilitation kann als positive Strukturbereinigung gesehen werden, da die Kosten in der Rehabilitation tiefer sind als im Spital.

Zwei kürzlich erschienene Studien illustrieren die Problematik von finanzieller Intransparenz und schlechter Governance in der Spitalfinanzierung eindrücklich. Das Forschungs- und Beratungsinstitut INFRAS analysierte die Definitionen sowie die Datenlage im Bereich Gemeinwirtschaftlicher Leistungen (GWL) und Investitionen. Stefan Felder, Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Basel, versuchte diese zwei wichtigsten Parameter zu schätzen und konnte auf dieser Basis die Subventionen der Kantone zuhanden der Spitäler beleuchten. Die beiden Studien ergeben folgendes Gesamtbild:

Die Probleme der neuen Spitalfinanzierung liegen bei deren Umsetzung auf Kantonsebene, denn die Kantone sind in der Schweiz für die Gesundheitsversorgung zuständig. Sie müssen einerseits die Tarife, die dem KVG unterstehen, genehmigen und finanzieren andererseits 55 Prozent der Kosten stationärer Behandlungen. Darüber hinaus sind sie an den Spitälern beteiligt und wissen um deren Bedeutung als wichtige Arbeitgeber, insbesondere abseits der grösseren Städte. Diese Mehrfachrolle der Kantone ist problematisch, denn sie sorgt für Interessenkonflikte. Die Kantone setzen nämlich die Spitalfinanzierung nach eigenem Gusto um. Der Spielraum im Bundesgesetz ist allzu gross und das Repertoire für Bremsmanöver entsprechend vielfältig, wie mehrere andere Publikationen in letzter Zeit gezeigt haben. So ist es wenig erstaunlich, dass manche Kantone die Strukturbereinigung mit allen Mitteln bremsen wollen. Es ist ihnen wichtiger, ihre eigenen Spitäler zu retten, als eine qualitativ hochstehende und kostengünstige Spitalversorgung zu ermöglichen.

b) Kantonaler Giftschrank gegen die Strukturbereinigung INFRAS hat im Auftrag des Bundesamts für Gesundheit (BAG) eine Machbarkeitsstudie erstellt, um die Spitalfinanzierung zu evaluieren. Darin wird die Relevanz der Gemeinwirtschaftlichen Leistungen (GWL) und Investitionen betont. Deshalb wollten die Autoren prüfen, welche Datengrundlagen genutzt werden können, um diese Entwicklungen in den Spitälern zu erfassen. Das Resultat ist ernüchternd: Unter den involvierten Akteuren besteht keine einheitliche Definition der GWL und keine klare Abgrenzung zwischen Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung und den GWL. Gesetz und Verordnung lassen offen, was die Kantone als Gemeinwirtschaftliche Leistungen abgelten können. Folglich gibt es grosse Differenzen bei der Abgeltung, und die Kantone weisen auch sehr unterschiedliche Gesamtbeträge aus. Bei den Investitionen sieht es gemäss INFRAS etwas besser aus. Aber auch hier ist die Situation von Kanton zu Kanton sehr unterschiedlich: In den meisten Kantonen sind die Investitionen der Spitäler gestiegen – in einigen sogar erheblich –, in wenigen anderen hingegen gesunken.

Die zwei grossen Manövriermassen bei der Subventionierung der Spitäler sind also die GWL und die Investitionsbeiträge. Ein jüngst veröffentlichtes Papier der Universität Basel über die Umsetzung der Spitalfinanzierung in den einzelnen Kantonen versucht diese zu schätzen. Das von den Privatkliniken Schweiz (PKS) in Auftrag gegebene Gutachten zeigt ebenfalls grosse kantonale Unterschiede auf und bringt etwas Licht in den Dschungel der Subventionen zuhanden der eigenen Institutionen. Es analysiert die unterschiedlichen Finanzierungen von Spitälern je nach Trägerschaft (vgl. Kasten unten). Zu diesem Zweck wurden mehrere offizielle Statistiken herangezogen und ausgewertet. Dazu gehören unter anderem die Kennzahlen der Schweizer Spitäler, die medizinische Statistik der Krankenhäuser und die Baserates der Spitäler, die auf den offiziellen Internetseiten der Kantone publiziert werden. Die Daten beziehen sich meistens auf das Jahr 2013. Und es zeigt sich: Prämien- und Steuerzahlende werden unnötigerweise zur Kasse gebeten. 2013 flossen insgesamt 3,4 Milliarden Franken an Quersubventionen. Davon wurden jedoch lediglich 2,6 Milliarden Franken als Gemeinwirtschaftliche Leistungen durch die Kantone ausgewiesen. Rund 800 Millionen Franken flossen hingegen auf intransparenten Wegen.

Eine solche interne Subventionierung ist zwar nach Krankenversicherungsgesetz ausgeschlossen, sie kann aber dennoch in Form von überhöhten Baserates in der Praxis vorkommen. Ermöglicht wird sie dadurch, dass die Kantone selbst Betreiber von Spitälern sind und somit direkten Einfluss auf die Bestimmung der Baserate haben. Bei subventionierten Spitälern kann sich ein indirekter Einfluss der Kantone auf die Baserate ergeben. Es ist daher nicht überraschend, dass die GWL durch die Kantone sehr einseitig an die öffentlichen Leistungsanbieter vergeben werden. Schweizweit gingen 2013 nur gerade 3,12 Prozent an die Privatkliniken. Nimmt man die Beiträge der öffentlichen Hand (ohne Beiträge an die Fallpauschalen) dazu, machen beide zusammen bei den öffentlichen Spitälern 18 Prozent der Gesamterträge aus, bei den subventionierten fünf Prozent und bei den privaten Kliniken lediglich zwei Prozent.

Auf der Kostenseite fällt der deutlich niedrigere Anteil der Investitionen bei den kantonseigenen Spitälern auf. Während bei den Privaten die Investitionsquote 13,4 Prozent beträgt, liegt sie bei den öffentlichen und subventionierten Spitälern lediglich bei 7,6 bzw. 6,8 Prozent. Investitionskosten von unter zehn Prozent zeugen von verdeckten Subventionen. Denn im kantonalen Beitrag zu den Fallpauschalen (Anteil 55 Prozent) sind zehn Prozent Investitionskosten einberechnet. Die offene oder verdeckte Finanzierung der Investitionskosten von öffentlichen und subventionierten Spitälern erfolgt über die kantonalen Finanzhaushalte. Bei öffentlichen Spitälern geschieht dies über die Vermietung von Immobilien, Mobilien und Anlagen unterhalb marktüblicher Konditionen. Auch bei subventionierten Spitälern ist dies möglich, etwa wenn diese sich in Immobilien einmieten, die dem Kanton gehören. Schliesslich spricht man von verdeckter Subventionierung, wenn die Kantone Darlehen an Spitäler zu grosszügigen Konditionen vergeben. Felder (2016) geht daher davon aus, dass Spitäler offen oder verdeckt subventioniert werden, wenn sie eine Investitionsquote unter der gesetzlichen 10-Prozent-Marke aufweisen. Diesen Wert hat der Bundesrat bei der Umsetzung der neuen Spitalfinanzierung für die ersten Jahre beschlossen. Seither sind die Investitionen in der Abgeltung mit den Fallpauschalen enthalten.

Summiert man die drei Arten von Subventionen, so ergibt sich ein recht unterschiedliches Bild in den Kantonen. Pro Einwohner wird in Appenzell Ausserrhoden und im Thurgau am wenigsten, nämlich unter 100 Franken subventioniert. Am anderen Ende der Skala sind die lateinischen Kantone und Basel-Stadt: Hier subventioniert die öffentliche Hand zwischen 676 (TI) und 2099 Franken (GE) pro Einwohner (siehe Grafik 3). Pro Fall entspricht dies in Genf einer sagenhaften Subvention von 14’896 Franken.

Das Ziel ist immer das gleiche: Profitable Spitäler sollen geschwächt werden, um unrentable staatliche Betriebe zu erhalten. Werden aber unrentable staatliche Betriebe am Leben erhalten, können private Betriebe ihre Stärken nicht ausspielen. Die Praktiken der Kantone sind oft illegal oder widersprechen zumindest dem Geiste des Gesetzes, wie ein Gutachten von Prof. Bernhard Rütsche zeigt. Gemäss dem Ordinarius für Öffentliches Recht an der Universität Luzern sind die Kantone aufgrund der Verfassung zu einer wettbewerbsneutralen Spitalplanung verpflichtet und müssen öffentliche und private Spitäler gleich behandeln. Eine solche Gleichbehandlung ist deshalb so entscheidend, weil nur dann der Leistungswettbewerb auch zu effizienten Ergebnissen führt. Quersubventionen hingegen verzerren den Wettbewerb, führen zu Fehlallokationen und behindern den Wandel hin zu besserer Ergebnisqualität bei gleichbleibenden Kosten.

Auch Comparis wollte die Regulierungen genauer unter die Lupe nehmen und hat die Beratungsfirma Polynomics beauftragt, die jeweiligen, kantonalen Umsetzungen zu untersuchen und zu vergleichen. Ihre Analyse bezieht sich ausschliesslich auf den Bereich der Grundversicherung. Allfällige schädliche Regulierungen im Zusatzversicherungsbereich wurden ausgeklammert. Die Spitäler müssen über unternehmerische Freiheiten verfügen, damit der Leistungswettbewerb funktioniert. Weil die Kantone aufgrund ihrer Mehrfachrolle als Spitalplaner, Leistungseinkäufer, Tarifgenehmiger und Spitalbetreiber immer noch grossen Einfluss auf die Spitalversorgung nehmen können, untersuchte die Studie die regulatorischen Bedingungen in den Kantonen. Gelten in der Schweiz für alle Institutionen ungeachtet ihres Standorts und ihrer Trägerschaft die gleichen regulatorischen Voraussetzungen? Kantonale Regulierungsbehörden, die vor allem regionalpolitische Ziele oder die kurzfristige Sicherung von Arbeitsplätzen verfolgen und deswegen in den Spitalwettbewerb eingreifen, müssen mit einer ineffizienten und überteuerten Spitalversorgung rechnen. Ein Teil der kantonalen Unterschiede bei den Spitalausgaben könnte daher auf die Qualität der kantonalen Regulierung zurückzuführen sein. Anhand von 40 Einzelindikatoren wurde die Regulierungsintensität in den kantonalen Einflussbereichen Hoheitsfunktion, Finanzierung und Eigentum ermittelt. Für den Vergleich zwischen den Kantonen haben die Autoren diese Einzelregulierungen im Hinblick auf ihre Wettbewerbsfreundlichkeit beurteilt und zu einem Regulierungsindex zusammengefasst.

Am wettbewerbsfreundlichsten ist die Spitalregulierung in den Kantonen Schwyz und Zürich. Während Schwyz keine eigenen Spitäler mehr besitzt, keine gemeinwirtschaftlichen Leistungen ausrichtet und auch sonst nicht in den Wettbewerb eingreift, zeichnet sich der Kanton Zürich mit seiner konsequenten und bundesgesetzkonformen Umsetzung der Spitalfinanzierung aus. Am andern Ende des Spektrums fallen die Kantone St. Gallen, Genf und Appenzell Innerrhoden auf. Sie verfolgen stärker regionalpolitische Ziele und stellen die Förderung einer wettbewerbsorientierten und kostengünstigen Spitalversorgung nicht in den Vordergrund.

Die Reform der Spitalfinanzierung ist erst dann komplett, wenn die Leistungen der Spitäler in Zukunft einheitlich finanziert
werden. Heute ist dies leider nicht der Fall. Ein Spital erbringt sowohl stationäre als auch ambulante Leistungen – diese werden aber ungleich finanziert. Heute geht eine Behandlung in einem Spitalambulatorium vollumfänglich zulasten der Krankenversicherer. Wird die gleiche Behandlung dagegen stationär im Spital durchgeführt, so muss der Kanton gut die Hälfte der Kosten übernehmen. Diese Regelung schafft Fehlanreize. Will man das verhindern, so ist eine einheitliche Finanzierung dieser beiden Bereiche zwingend nötig. Spitäler können nämlich die Patienten bei gewissen Eingriffen sowohl stationär als auch ambulant behandeln. Wenn nun dieser Entscheid durch die Art der Finanzierung beeinflusst wird, riskiert man medizinisch falsche Zuteilungen. Die Kantone oder die Krankenversicherer könnten durch ihre unterschiedliche Kostenbeteiligung gewillt sein, ambulante bzw. stationäre Behandlungen zu bevorzugen.

Ein weiterer grosser Nachteil der dualen Finanzierung ist die erhöhte Bürokratie. Heute muss ein Spital für die gleiche Leistung zwei Rechnungen schreiben, die dann auch von zwei Stellen geprüft wird. Mit der einheitlichen Finanzierung genügt eine Rechnung, die von einer Instanz geprüft wird. Die heutige, duale Finanzierung belastet auch die Prämien unnötig stark. Nicht nur durch die Fehlanreize, sondern auch durch den medizinischen Fortschritt, der zu mehr ambulanten Eingriffen führt. Das ist zwar volkswirtschaftlich erwünscht, aber es belastet die Prämien überdurchschnittlich. Denn im geltenden System kommt diese verlagerungsbedingte, finanzielle Umverteilung vollständig den Kantonen zugute. Die Krankenversicherer werden dadurch mehrbelastet, was zu Prämiensteigerungen führt.

Kein Wunder ist die einheitliche Finanzierung seit Langem auf der politischen Agenda. Bereits im Jahr 2000 hat die Ständeratskommission in ihrer ersten Lesung zur Teilrevision Spitalfinanzierung beantragt, dass der Bundesrat innert fünf Jahren eine Revisionsvorlage für eine monistische Finanzierung der Spitalleistungen unterbreiten soll. Diese Teilrevision ist bekanntlich gescheitert. Selbst eine Motion der ständerätlichen Kommission für Gesundheit und soziale Sicherheit brachte wenig. Der Bundesrat wurde zwar beauftragt, dem Parlament eine Vorlage für eine einheitliche Finanzierung von stationären und ambulanten Leistungen vorzulegen. Dies ist aber bis heute nicht geschehen. Ein Knackpunkt einer einheitlichen Finanzierung sind die Kantone. Sie möchten ihre direkte Finanzierung nicht abgeben, denn sie befürchten weniger Einfluss und weniger Kontrolle über die Spitalleistungen. Tatsächlich ist die Aufgabenteilung im künftigen System noch offen. Die Wirtschaft befürchtet, dass einerseits die Krankenversicherer viel mehr Einfluss auf die Leistungserbringung bekommen werden und andererseits die Kantone ihre heutige Steuerungsfunktion behalten würden. Diese doppelte Einflussnahme würde das System übersteuern und es würde ineffizient.

Eine zweite, allerdings leichtere Hürde ist die effektive Ausgestaltung einer einheitlichen Finanzierung. Im Vordergrund steht ein Vorgehen in drei Schritten:

1. Der Kanton finanziert künftig einen zu definierenden Anteil an den gesamten Leistungskosten anstelle der heutigen (mindestens) 55 Prozent der stationären Behandlungskosten.
    
2. Der Kanton speist den entsprechenden Betrag ins Krankenversicherungssystem ein.
    
3. Die Kantonsgelder werden den Versicherten in den entsprechenden Kantonen zugeschrieben. Dies kann beispielsweise über die gemeinsame Einrichtung KVG erfolgen.

Für den Kanton und für die Versicherungen wäre diese Lösung aufwandsneutral. Konkret wird die Verteilung der Gelder so ausgestaltet, dass jeder Steuerfranken im jeweiligen Kanton verbleibt und zur Deckung von Krankenversicherungsleistungen eingesetzt wird. Darüber hinaus entfällt die administrativ völlig unnötige doppelte Rechnungsstellung und -prüfung. Auch der Kanton profitiert von weniger Verwaltungsaufwand und kann darüber hinaus, dank der besseren Anreize, von einer effizienteren Leistungserbringung seines Gesundheitswesens profitieren.

Die Spitalfinanzierung ist zwar ein Erfolg, ihr grosses Potenzial ist jedoch nicht ausgeschöpft. Es fehlt eine einheitliche Finanzierung, und die Finanzierungstransparenz ist ungenügend. Der vom Krankenversicherungsgesetz postulierte, regulierte Leistungswettbewerb zwischen den Spitälern ist gefährdet. Der Grund dafür ist, dass das Bundesgesetz zur Spitalfinanzierung den Kantonen zu viel Spielraum lässt. Die Umsetzung ist alles andere als einheitlich. Oft versuchen die Kantone, ihre Institutionen zu schützen, indem sie Subventionen und Investitionshilfen sprechen. Problematisch ist vor allem ihre Mehrfachrolle, die eine saubere Governance des Gesetzes verhindert. Die Rollen müssen dringend entflochten werden, indem die Kantone einige ihrer Kompetenzen abgeben. Darüber hinaus muss der «Kantönligeist» im Zaum gehalten werden: Für einen funktionierenden, interkantonalen Leistungswettbewerb braucht es einheitliche Spielregeln. Nur so existieren gleich lange Spiesse zwischen den öffentlichen, halböffentlichen und privaten Spitälern in allen Kantonen. Und nur mit einer sauberen Governance und dem konsequenten Verzicht auf versteckte Subventionen wird die Spitalfinanzierung ein Vollerfolg.