Pour un financement hospitalier efficace

Le nouveau financement hospitalier est un cas d’école de la relation que l’État entretient avec la concurrence. La plus importante réforme à ce jour de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) a amélioré la concurrence entre prestataires de soins dans un domaine très réglementé. Elle avait quatre objectifs: 1) introduire un système de financement uniforme, axé sur des prestations rémunérées au forfait par cas, 2) garantir aux assurés l’accès aux meilleurs hôpitaux de Suisse, 3) stimuler la concurrence et encourager les adaptations structurelles et 4) augmenter la transparence au niveau des coûts et de la qualité. Depuis son entrée en vigueur, la réforme a apporté beaucoup d’améliorations. Elle continue cependant de se heurter à deux écueils qui empêchent le nouveau financement hospitalier d’être réellement efficace. Le premier est le rôle multiple joué par les cantons, à la fois responsables de la planification hospitalière, fournisseurs et financeurs de prestations ou encore arbitres lors de litiges sur les tarifs. Cette gouvernance imparfaite entrave la concurrence entre prestataires de soins au niveau de la qualité ainsi que les adaptations structurelles nécessaires. Le deuxième problème est l’insuffisance de transparence: le financement des prestations d’intérêt général et des investissements doit devenir plus transparent. Le retard pris en comparaison internationale par le transfert de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire est dû au financement différencié de ces deux domaines et à l’absence de produits dans les assurances complémentaires qui couvriraient les prestations ambulatoires. En bref: le nouveau financement hospitalier dispose d’un grand potentiel d’amélioration à exploiter.

Le nouveau financement hospitalier est, à ce jour, la seule réforme en profondeur de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Il a été adopté le 21 décembre 2007 et est entré en force le 1er janvier 2012. L’abandon du financement de l’objet au profit du financement du sujet ne s’est pas fait sans contestation. Certains redoutaient une économicisation de la médecine et des «licenciements sanglants». Ces critiques se sont depuis largement atténuées, car ces craintes ne se sont pas vérifiées (voir chapitre «Bilan du nouveau financement hospitalier»). Pourtant, le nouveau système de financement a pratiquement fait table rase du passé dans les hôpitaux. Les cliniques ont dû revoir leur organisation et rendre leurs processus internes et leurs flux financiers transparents. Par ailleurs, des efforts ont été consentis au niveau de l’infrastructure informatique pour permettre à celle-ci de rendre compte plus fidèlement des processus.

La réforme avait pour but d’introduire un financement hospitalier transparent, axé sur les prestations. Grâce au nouveau système des forfaits par cas (Swiss-DRG), les prestations des hôpitaux peuvent être comparées entre elles. Les hôpitaux doivent chercher à se distinguer par des prestations de qualité et un bon rapport coût-utilité. Les assurés sont libres de choisir leur hôpital. Les hôpitaux s’améliorent sur la base des retours qui leur parviennent (offre-comparaison des prestations-demande). Le cas échéant, ils modifient leur offre ou disparaissent du marché. Cette évolution favorise les adaptations structurelles nécessaires. Un point essentiel de la réforme est la transparence de la qualité. La qualité des soins d’un hôpital doit pouvoir être jugée par des tiers. On s’assure ainsi que seuls les hôpitaux fournissant des prestations de qualité restent sur le marché, et non pas ceux qui proposent des traitements avantageux, mais de moins bonne qualité.

Les cantons sont responsables des soins hospitaliers. C’est donc à eux qu’incombe la mise en œuvre du financement hospitalier. Cette mise en œuvre devrait transposer les dispositions nationales sans violer l’esprit de la loi. Malheureusement, ce principe constitue aujourd’hui non pas la règle mais l’exception. La raison de cette défaillance tient au rôle multiple, mais discutable politiquement, joué par les cantons: ces derniers sont à la fois planificateurs hospitaliers, fournisseurs et financeurs de prestations ou encore arbitres en cas de litige sur les tarifs.

Les cantons établissent en particulier des listes d’hôpitaux avec lesquelles ils peuvent limiter la concurrence entre hôpitaux publics et hôpitaux privés. Il s’agit d’une question sensible. De nombreux cantons tentent en effet de faire figurer leurs propres hôpitaux sur leurs listes, sans que ceux-ci ne soient obligés de se soumettre à une comparaison de leurs prestations avec les hôpitaux privés. Beaucoup de cantons subventionnent aussi les hôpitaux publics soit de manière ouverte, soit de manière cachée par le biais des prestations d’intérêt général ou des investissements. Il leur arrive par ailleurs de favoriser leurs hôpitaux en leur confiant des mandats de prestations. Nous avons répertorié en annexe les «faux-pas» des cantons. D’autres études ont aussi montré que les cliniques privées et les hôpitaux publics ne sont pas traités sur un pied d’égalité. Seuls quelques cantons respectent strictement la législation suisse qui prévoit une égalité de traitement. Il faut que cela change rapidement pour que les avantages le nouveau financement hospitalier puissent développer pleinement ses effets positifs.

Il y a trois ans, l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) s’est intéressé aux effets du nouveau financement hospitalier sur la qualité des prestations stationnaires et a analysé les conséquences financières. Dans la première étude (volet médical), la qualité des soins a été passée au crible en réponse aux craintes formulées par les opposants à la réforme au sujet des forfaits par cas. S’agissant du volet financier, l’effet escompté du nouveau régime était un ralentissement de la croissance des coûts.

Pour évaluer la qualité des prestations médicales, des indicateurs ont été analysés à trois niveaux:

• Niveau du patient (durée de séjour, réadmission, mortalité)
• Niveau du personnel (p.ex. ratio médecin/lit, ratio soignant/lit)
• Interfaces (surtout prise en charge ultérieure)

Les indicateurs au niveau du patient montrent que le nouveau financement hospitaliern’a eu aucun effet sur la durée de séjour ou sur le nombre de réadmissions. Ce phénomène est cependant indépendant de la réforme du financement hospitalier). Depuis 2008, le taux de mortalité hospitalière est en baisse, mais ici encore, on ne constate aucun lien de cause à effet avec le nouveau financement hospitalier. Les indicateurs au niveau du personnel révèlent également une situation inchangée: l’évolution du nombre d’équivalents plein temps est stable, tout comme le rapport entre le personnel médical et le personnel soignant, ainsi que le rapport entre soignants de formation tertiaire et soignants de formation secondaire II.

Les indicateurs de qualité au niveau des interfaces sont plus difficiles à interpréter. De 2008 à 2013, la durée de séjour moyenne en soins aigus a diminué d’un jour. Inversement, au cours de la même période, la durée de séjour moyenne en réadaptation a augmenté de cinq jours pour passer à seize jours. Il pourrait s’agir d’un phénomène de transfert. En 2008, la proportion des patients transférés des soins aigus vers un service de réadaptation était de 3%; elle était passée à 4% en 2013. L’analyse n’a pas permis de déterminer si cette évolution, ainsi que la forte augmentation des prestations ambulatoires en hôpital, sont dues au nouveau financement hospitalier ou à des changements dans les caractéristiques des patients. Une analyse approfondie serait nécessaire pour se prononcer.

Les indicateurs aux niveaux du patient et du personnel montrent que la qualité des soins hospitaliers n’a pas varié. Les changements les plus importants s’observent dans la prise en charge post-hospitalière. On y constate une forte hausse des prises en charge dans les soins à domicile. Des analyses approfondies seraient nécessaires pour vérifier un effet de transfert de la médecine de soins aigus vers un service de réadaptation. Le raccourcissement de la durée de séjour en soins aigus, avec en parallèle un allongement de la durée de séjour en réadaptation, va dans le sens de cette hypothèse. Dans l’ensemble, force est de constater que le nouveau financement hospitalier n’a eu aucun effet mesurable sur les indicateurs de qualité.

Le nouveau financement hospitalier avait notamment pour but d’endiguer la hausse des coûts dans le secteur hospitalier stationnaire. L’analyse montre que le financement des prestations, voulu par le législateur, remplace de plus en plus le subventionnement de l’établissement, qui était pratiqué auparavant. La situation générale du financement des hôpitaux (y c. prestations d’intérêt général et prestations ambulatoires) demeure toutefois peu claire, en raison du manque de données et de la qualité insuffisante de certaines données.

Les dépenses et les revenus des hôpitaux pour les prestations stationnaires liées aux cas ont continué de croître jusqu’en 2013. Depuis, la croissance s’est affaiblie, car les contributions cantonales ont augmenté. En corollaire, les coûts supportés par les cantons se sont accrus. Il ne sera possible de savoir qu’à moyen terme si la révision du financement hospitalier permet d’endiguer la hausse des coûts dans le secteur stationnaire des hôpitaux, sur la base de séries de données plus longues et lorsque les effets ponctuels pourront être distingués des effets structurels. Selon toute vraisemblance, une stabilisation devrait intervenir avec le temps. Quelques prestataires de soins disparaîtront, et cette consolidation devrait avoir un effet positif sur les coûts.

Quoi qu’il en soit, le prix de base (ou baserate) a reculé depuis l’entrée en vigueur de la réforme. En 2012, il s’élevait en moyenne à 10 230 francs, avant de diminuer de 0,8% par an à 9911 francs en 2015. La rémunération du cas de traitement s’effectue par la multiplication du poids relatif de coûts par le prix de base. Le poids relatif de coûts reflète le degré de gravité d’un cas sur le plan économique. Quant au prix de base, il correspond au montant fixé par les partenaires tarifaires pour un cas de traitement avec un poids relatif de coûts de 1,0.

Le nouveau financement hospitalier est depuis trop peu de temps en vigueur pour pouvoir être analysé dans son ensemble. Depuis son entrée en vigueur, les indicateurs de qualité ne se sont pas profondément modifiés. En ce qui concerne le financement, les prix de base ont diminué, tandis que le nombre de cas a continué d’augmenter, comme dans d’autres domaines. Le transfert vers le secteur de la réadaptation est une évolution positive, car les coûts y sont plus bas que les coûts hospitaliers.

Deux nouvelles études mettent clairement en lumière les problèmes du manque de transparence et de la mauvaise gouvernance dans le financement hospitalier. L’institut INFRAS a analysé les définitions et les bases de données concernant les prestations d’intérêt général (PIG) et les investissements. De son côté, Stefan Felder, professeur en économie de la santé à l’Université de Bâle, a tenté d’estimer ces deux paramètres importants, ce qui lui a permis de mettre en lumière les subventions des cantons en faveur des hôpitaux. Les résultats de ces études sont présentés ci-après.

Les problèmes du nouveau financement hospitalier se situent au niveau de sa mise en œuvre, les soins de santé étant en Suisse de la responsabilité des cantons. Ces derniers doivent d’une part approuver les tarifs relevant de la LAMal et, d’autre part, supporter 55% des coûts hospitaliers stationnaires. De plus, ils sont propriétaires des hôpitaux et connaissent le rôle qu’ils jouent en tant qu’employeurs, notamment à l’égard des grandes villes. Ce rôle multiple des cantons est politiquement délicat, car source de conflits d’intérêt. Il ressort en effet que les cantons mettent en œuvre le financement hospitalier comme ils le souhaitent. La marge de manœuvre accordée par la loi fédérale est trop large et multiplie les possibilités de freinage, comme l’ont montré d’autres publications récentes. Il n’est donc guère étonnant que de nombreux cantons essaient par tous les moyens de freiner les adaptations structurelles. La sauvegarde de leurs propres hôpitaux semble parfois passer avant des soins hospitaliers avantageux et de qualité.

Sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’institut INFRAS a mené une étude de faisabilité visant à évaluer le financement hospitalier. Les auteurs y relèvent l’importance des prestations d’intérêt général (PIG) et des investissements. Ils ont donc cherché à savoir quelles bases de données pourraient être utilisées pour rendre compte de leurs développements. Le constat est inquiétant: parmi les acteurs du système de santé, il n’existe ni définition commune des PIG, ni délimitation claire entre PIG et prestations de l’assurance obligatoire des soins. La loi et l’ordonnance ne précisent pas quelles prestations les cantons peuvent prendre en charge au titre des prestations d’intérêt général. Par voie de conséquence, les cantons prennent en charge des prestations d’intérêt général variées et affichent aussi des montants globaux très différents. Pour ce qui est des investissements, l’étude INFRAS  montre une légère amélioration. Mais ici aussi, la situation est très différente d’un canton à l’autre. Dans la plupart des cantons en effet, les investissements des hôpitaux ont augmenté, dans quelques-uns parfois même sensiblement, alors que dans d’autres, ils ont reculé.

Les deux grandes variables que les cantons peuvent influencer dans le subventionnement des hôpitaux sont donc les prestations d’intérêt général (PIG) et les contributions aux investissements. Un document récent de l’Université de Bâle sur la mise en œuvre du financement hospitalier dans les cantons a cherché à les estimer. L’expertise menée pour le compte des Cliniques Privées Suisses (CPS) montre également de grandes différences cantonales et éclaire un peu la jungle des subventions accordées par les cantons à leurs hôpitaux. L’étude analyse les modes de financement des hôpitaux selon les organismes responsables (cf. encadré ci-dessous). À cette fin, plusieurs statistiques officielles ont été utilisées et évaluées. En font partie, entre autres, les chiffres-clés des hôpitaux suisses, la statistique médicale des hôpitaux et les baserates des hôpitaux publiés sur les sites Internet officiels des cantons. La plupart des données se rapportent à 2013. On y voit que les assurés et les contribuables sont inutilement invités à passer à la caisse. En 2013, les subventions transversales ont totalisé 3,4 milliards de francs. De ce montant, 2,6 milliards de francs seulement ont été signalés par les cantons pour les PIG, alors que 800 millions de francs ont transité par des voies non-transparentes.

Si un tel subventionnement interne est exclu en vertu de la LAMal, il peut néanmoins survenir dans la pratique sous forme de baserates excessifs. Cette possibilité existe étant donné que les cantons sont eux-mêmes les exploitants des hôpitaux et qu’ils exercent donc une influence directe sur la détermination des baserates. Dans les hôpitaux subventionnés, il peut y avoir une influence indirecte des cantons sur les baserates. Il n’est donc pas étonnant que les PIG soient attribuées par les cantons de manière très unilatérale aux hôpitaux publics. En 2013, pour toute la Suisse, seuls 3,2% sont revenus aux cliniques privées. Si l’on y ajoute les contributions du secteur public (hors contributions aux forfaits par cas), les subventions (PIG) et les contributions du secteur public représentent 18% des revenus totaux dans les hôpitaux publics, 5% dans les établissements subventionnés et seulement 2% dans les cliniques privées.

En ce qui concerne les coûts, on peut noter la part nettement plus faible des investissements réalisés par les hôpitaux en mains cantonales. Les établissements privés affichent un taux d’investissement de 13,4%, tandis que ce taux est de respectivement 7,6% et 6,8% seulement pour les hôpitaux publics et subventionnés. Des investissements de moins de 10% indiquent la présence de subventions cachées. En effet, la contribution cantonale aux forfaits par cas (part de 55%) contient une part de 10% destinées à couvrir des investissements. Qu’il soit caché ou non, le financement des investissements réalisés par les hôpitaux publics et subventionnés se fait via les budgets cantonaux. Dans le cas des hôpitaux publics, cela passe par la location de biens immobiliers, de mobilier et d’installations à des conditions plus avantageuses que celles du marché. Cela est également possible du côté des hôpitaux subventionnés, lorsqu’ils louent des locaux qui appartiennent au canton par exemple. Enfin, on parle de subventions cachées quand les cantons octroient aux hôpitaux des prêts à des conditions préférentielles. Stefan Felder (2016) part du principe que des hôpitaux sont subventionnés ouvertement ou pas, quand ils affichent un taux d’investissement inférieur à 10%. Le Conseil fédéral a fixé ce seuil pour les premières années de la mise en œuvre du nouveau financement hospitalier. Depuis, les investissements sont pris en compte dans l’indemnisation des forfaits par cas.  

Si on considère les trois modes de subvention, le tableau varie passablement d’un canton à l’autre. Avec moins de 100 francs par habitant, ce sont Appenzell Rhodes extérieures et la Thurgovie qui distribuent le moins de subventions. À l’autre extrémité, on a les cantons latins et Bâle-Ville: les pouvoirs publics versent entre 676 francs (TI) et 2099 francs (GE) par habitant (cf. figure 3). À Genève, cela correspond à une subvention par cas notable de 14 896 francs.

L’objectif est toujours le même: affaiblir des hôpitaux rentables pour préserver des établissements étatiques qui ne sont pas rentables. Pourtant, si on maintient des établissements publics non rentables, les établissements privés ne peuvent pas tirer parti de leurs atouts. Les pratiques des cantons sont souvent illégales ou contraires à l’esprit de la loi, comme le montre une étude du professeur Bernhard Rütsche. Selon ce professeur de droit public à l’Université de Lucerne, les cantons sont tenus – en vertu de la Constitution – de veiller à la neutralité concurrentielle dans la planification hospitalière et traiter de manière identique les hôpitaux publics et privés. L’égalité de traitement est centrale, car c’est à cette condition que la concurrence axée sur les prestations peut produire des résultats efficaces. À l’inverse, les subventions croisées faussent la concurrence, entraînent une allocation inopportune des ressources et entravent l’évolution vers une meilleure qualité à un coût équivalent.

Comparis aussi a voulu étudier les réglementations de plus près et a chargé la société de conseil Polynomics d'examiner et de comparer la mise en œuvre au niveau cantonal. L’analyse réalisée porte exclusivement sur l’assurance de base et n’intègre pas les éventuelles réglementations nuisibles dans le domaine des assurances complémentaires. Les hôpitaux doivent disposer de liberté d’entreprise afin que la concurrence axée sur les prestations fonctionne. En raison des différents rôles qu’ils assument en tant que planificateur hospitalier, acheteur de prestations, contrôleur des tarifs et exploitant d’hôpitaux, les cantons peuvent encore influer grandement sur l’approvisionnement en soins. Au vu de cette situation, l’étude s’est intéressée aux conditions réglementaires dans les cantons. Toutes les institutions en Suisse sont-elles soumises aux mêmes conditions réglementaires indépendamment de leur emplacement et des conditions de propriété? Des instances réglementaires cantonales qui poursuivent avant tout des objectifs de politique régionale ou cherchent à préserver des emplois à court terme et, pour ce faire, interviennent dans la concurrence hospitalière doivent s’attendre à un approvisionnement en soins inefficace et à des prix excessifs. Ainsi, une partie des différences cantonales au niveau des dépenses hospitalières pourrait s’expliquer par la qualité de la réglementation cantonale. Les auteurs de l’étude ont mesuré l’intensité réglementaire dans la sphère d’influence des cantons, c’est-à-dire dans les domaines relatifs aux tâches souveraines, au financement et à la propriété, au moyen de 40 indicateurs. Pour comparer les cantons, ils ont évalué les différentes réglementations sous l’angle de la concurrence et les ont résumées sous la forme d’un indice réglementaire.

Les réglementations hospitalières les plus favorables à la concurrence sont celles des cantons de Schwytz et de Zurich. Le Canton de Schwytz ne possède plus d’hôpitaux, ne fournit pas de prestations d’utilité publique et n’intervient pas dans la concurrence, tandis que le canton de Zurich se distingue par sa mise en œuvre stricte et conforme à la législation fédérale du financement hospitalier. À l’autre bout du spectre, on peut citer les cantons de Saint-Gall, de Genève et d’Appenzell Rhodes intérieures, qui poursuivent davantage des objectifs de politique régionale et accordent une grande importance à la promotion d’un approvisionnement en soins axé sur la concurrence et à prix raisonnables.

La réforme du financement des hôpitaux ne pourra être considérée comme achevée que lorsque les prestations des hôpitaux seront financées de manière uniforme. Ce n’est malheureusement pas le cas aujourd’hui. Un hôpital fournit à la fois des prestations ambulatoires et stationnaires – mais leur mode de financement diffère. À l’heure actuelle, un traitement ambulatoire réalisé à l’hôpital est totalement à la charge du patient. Si le même traitement est réalisé à l’hôpital de manière stationnaire, le canton doit assumer un peu plus de la moitié des coûts. Cette réglementation génère des incitations inopportunes. Pour éviter cela, il est impératif d’instaurer un financement uniforme de ces deux domaines. Pour certaines interventions, les hôpitaux peuvent traiter les patients de manière stationnaire ou ambulatoire. Si cette décision est influencée par le mode de financement, elle risque de déboucher sur un mauvais choix sous l'angle médical. Les cantons ou les assureurs maladie pourraient être tentés de privilégier les traitements ambulatoires ou stationnaires en fonction de la participation aux coûts.

Un autre inconvénient majeur du financement dual est l’importante bureaucratie qu’il entraîne. Pour une même prestation, un hôpital doit, aujourd’hui, établir deux factures qui sont vérifiées par deux instances. Avec un financement uniforme, une seule facture suffit et elle est contrôlée par une instance. Sans compter que le financement dual pèse inutilement sur les primes, du fait d’incitations inopportunes, mais également en raison des progrès de la médecine qui font augmenter les interventions ambulatoires. Cela est souhaitable en termes d’économie publique, mais pèse sur les primes de manière disproportionnée. En effet, dans le système actuel, cette redistribution financière profite intégralement aux cantons. Elle alourdit les charges des assureurs maladie et entraîne des hausses de primes.

Il n’est pas étonnant que le financement uniforme figure depuis longtemps à l’agenda politique. En 2000 déjà, lors de sa première lecture de la révision partielle du financement hospitalier, la commission compétente du Conseil des États a demandé au Conseil fédéral de soumettre un projet de révision, dans un délai de cinq ans, pour instaurer un financement moniste des prestations hospitalières. Cette révision partielle a échoué. La motion déposée par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États n’a pas apporté de grand changement. Elle chargeait le Conseil fédéral de présenter au Parlement un projet en vue d’un financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires, mais il n’a rien fait dans ce sens. En lien avec l’instauration d’un financement uniforme, les cantons constituent un point de friction. Craignant une perte d’influence, notamment en ce qui concerne le contrôle des prestations financières, ils ne souhaitent pas renoncer au financement direct. Dans les faits, la répartition des tâches dans le futur système est encore ouverte. Les milieux économiques craignent que les assureurs aient encore plus d’influence sur les fournisseurs de prestations et que les cantons conservent leur fonction de pilotage actuelle. Cette double influence surchargerait le système, qui deviendrait inefficace.

Un deuxième obstacle, moindre, est l’élaboration effective d’un mode de financement uniforme. Une procédure en trois étapes est pressentie:

1. Le canton finance une part, à définir, du coût total des prestations à la place de la part actuelle de 55% (au moins) des coûts de traitement stationnaire.
2. Le canton verse le montant correspondant au système de l’assurance maladie.
3. Les fonds cantonaux sont attribués aux assureurs dans les différents cantons. Cela peut se faire via l’Institution commune LAMal.

Cette solution n’alourdirait ni ne réduirait les charges des cantons et des assureurs, elle serait neutre. Concrètement, la répartition des montants sera organisée de manière que chaque franc de recette fiscale reste dans le canton concerné et qu’il soit utilisé pour couvrir des prestations d’assurance maladie. De plus, la facturation et les contrôles doubles, devenus totalement inutiles, disparaîtraient. Les cantons bénéficieraient également de la baisse des charges administratives et profiteraient, grâce à des incitations plus judicieuses, d’une offre plus efficace des prestations au sein de leur système de santé.

Le financement des hôpitaux est une réussite, mais son important potentiel d’amélioration n’est que partiellement exploité. Il manque un financement uniforme, et la transparence en matière de financement est insuffisante. La concurrence entre les hôpitaux axée sur les prestations qui est réglée et prévue par la loi sur l’assurance maladie est menacée. La cause se trouve dans la législation fédérale sur le financement hospitalier qui laisse une latitude trop importante aux cantons. En conséquence, sa mise en œuvre est loin d’être uniforme. Les cantons essaient souvent de protéger leurs institutions en leur accordant des subventions et en les aidant à investir. C’est surtout la multiplicité des casquettes portées par ceux-ci qui pose problème, car elle empêche une application cohérente de la législation. Il importe de désenchevêtrer rapidement leurs rôles: pour ce faire, les cantons devraient abandonner certaines de leurs compétences. De plus, il faut combattre l’esprit de clocher cantonal: des règles uniformes sont nécessaires pour mettre en place une concurrence intercantonale axée sur les prestations efficace. Cette condition est indispensable pour instaurer des conditions identiques pour les hôpitaux publics, semi-privés et privés dans tous les cantons. Enfin, le financement des hôpitaux ne sera réellement une réussite que si la législation est appliquée de manière rigoureuse, et qu’on renonce totalement aux subventions cachées.