Per un finanziamento ospedaliero efficiente

Il nuovo finanziamento ospedaliero è un esempio classico di interazione tra lo Stato e la concorrenza. La riforma di gran lunga più importante della legge sull’assicurazione malattia (LAMal) ha migliorato la concorrenza tra operatori di cure in un settore molto regolamentato. Essa aveva quattro obiettivi: 1) introdurre un sistema di finanziamento uniforme, basato su prestazioni retribuite con il forfait per caso, 2) garantire agli assicurati l’accesso ai migliori ospedali svizzeri, 3) stimolare la concorrenza e promuovere gli adattamenti strutturali e 4) aumentare la trasparenza a livello dei costi e della qualità. Dopo la sua entrata in vigore, la riforma ha indotto numerosi miglioramenti. Essa continua tuttavia a scontrarsi con due scogli che impediscono al nuovo finanziamento ospedaliero di essere realmente efficace. Il primo è il molteplice ruolo svolto dai cantoni, che sono al contempo responsabili della pianificazione ospedaliera, fornitori e finanziatori delle prestazioni e perfino arbitri in occasione di dispute sulle tariffe. Questa imperfetta Governance impedisce la concorrenza in termini di qualità tra operatori di cure nonché i necessari adattamenti strutturali. Il secondo problema è la mancanza di trasparenza: il finanziamento delle prestazioni d’interesse generale e degli investimenti deve diventare più trasparente. Il ritardo accumulato nel confronto internazionale dal trasferimento di prestazioni dal settore stazionario a quello ambulatoriale è dovuto al finanziamento diversificato di questi due settori e alla mancanza di prodotti nelle assicurazioni complementari per coprire le prestazioni ambulatoriali. In breve: il nuovo finanziamento ospedaliero dispone ancora di un certo potenziale da sfruttare.

Il nuovo finanziamento ospedaliero è, al momento, la sola grande riforma della legge sull’assicurazione malattia (LAMal). Esso è stato adottato il 21 dicembre 2007 ed è entrato in vigore il 1o gennaio 2012. L’abbandono del finanziamento dell’oggetto e il passaggio a quello del soggetto non è stato privo di contestazioni. Alcuni temevano forti risparmi nel settore medico e grandi licenziamenti. Queste critiche sono in seguito scomparse, poiché questi timori non si sono verificati (cf. capitolo «Bilancio del nuovo finanziamento ospedaliero»). Tuttavia, il nuovo sistema di finanziamento ha praticamente fatto tabula rasa del passato negli ospedali. Le cliniche hanno dovuto rivedere la loro organizzazione e rendere più trasparenti i loro processi interni e i loro flussi finanziari. Inoltre, sono stati profusi degli sforzi a livello dell’infrastruttura informatica per permettere a quest’ultima di essere maggiormente efficiente.

La riforma aveva lo scopo di introdurre un finanziamento ospedaliero trasparente, basato sulle prestazioni. Grazie al nuovo sistema dei forfait per caso (Swiss-DRG), le prestazioni degli ospedali possono essere confrontate tra loro. Gli ospedali devono cercare di distinguersi mediante prestazioni di qualità e un buon rapporto costo/efficacia. Gli assicurati sono liberi di scegliere il loro ospedale. Gli ospedali si migliorano sulla base dei riscontri che ottengono (offerta-confronto delle prestazioni-domanda). Se necessario, essi modificano la loro offerta o scompaiono dal mercato. Questa evoluzione favorisce i necessari adattamenti strutturali. Un punto essenziale della riforma è la trasparenza della qualità. La qualità delle cure di un ospedale deve poter essere giudicata da terzi. Ci si assicura così che soltanto gli ospedali che forniscono prestazioni qualitative restino sul mercato, e non quelli che propongono dei trattamenti vantaggiosi, ma di qualità inferiore.

I cantoni sono responsabili delle cure ospedaliere. Spetta dunque a loro l’attuazione del finanziamento ospedaliero. Quest’ultima dovrebbe implementare le disposizioni nazionali senza violare lo spirito della legge. Sfortunatamente, questo principio non costituisce oggi la regola, bensì l’eccezione. La ragione di questa imperfezione sta nel ruolo molteplice, ma politicamente discutibile, svolto dai cantoni: questi ultimi sono pianificatori ospedalieri, fornitori e finanziatori di prestazioni e perfino arbitri in caso di dispute sulle tariffe.

I cantoni stabiliscono in particolare delle liste di ospedali con i quali possono limitare la concorrenza tra ospedali pubblici e privati. Si tratta di una questione sensibile. Numerosi cantoni tentano di fatto di far figurare i propri ospedali sulle loro liste, senza che questi ultimi siano obbligati a sottoporsi ad un confronto delle loro prestazioni con gli ospedali privati. Molti cantoni sovvenzionano così gli ospedali pubblici sia in maniera aperta, sia in maniera occulta mediante prestazioni di interesse generale o investimenti. Essi favoriscono così i loro ospedali affidando loro dei mandati di prestazione. Abbiamo elencato in un allegato i «peccati» dei cantoni. Altri studi hanno pure dimostrato che le cliniche private e gli ospedali pubblici non sono trattati allo stesso modo. Soltanto alcuni cantoni rispettano strettamente la legge svizzera che prevede la parità di trattamento. Questo deve cambiare rapidamente affinché i vantaggi del nuovo finanziamento ospedaliero possano sviluppare pienamente i loro effetti.

Tre anni fa, l’Osservatorio svizzero della sanità (Obsan) si è interessato agli effetti del nuovo finanziamento ospedaliero sulla qualità delle prestazioni stazionarie (Obsan (2016) e analizzato le conseguenze finanziarie (Obsan (2016). Nel primo studio (aspetto medico), la qualità delle cure è stata al centro dell’attenzione. Gli oppositori alla riforma temevano degli impatti negativi per quanto concerneva i forfait per caso. Dal lato finanziario, l’effetto previsto dal nuovo regime era un rallentamento dell’aumento dei costi.

Per valutare la qualità delle prestazioni mediche, sono stati analizzati alcuni indicatori a tre livelli:

• Livello del paziente (durata del soggiorno, riammissione, mortalità)     
• Livello del personale (ad es. numero di medici e di personale curante per letto)     
• Interfacce (soprattutto ulteriore presa a carico)

Gli indicatori a livello del paziente mostrano che il nuovo finanziamento ospedaliero non ha avuto nessun effetto sulla durata del soggiorno o sul numero delle riammissioni. Questo fenomeno è tuttavia indipendente dalla riforma del finanziamento ospedaliero). A partire dal 2008, il tasso di mortalità ospedaliero è in diminuzione, ma anche qui non si costata nessun legame di causa effetto con il nuovo finanziamento ospedaliero. Anche gli indicatori a livello del personale denotano una situazione invariata: l’evoluzione del numero di posti di lavoro a tempo pieno è stabile, come pure il rapporto tra il personale medico e il personale curante e il rapporto tra persone curanti di formazione terziaria e secondaria II.

Gli indicatori della qualità a livello delle interfacce sono più difficili da interpretare. Dal 2008 al 2013, la durata media di soggiorno nelle cure acute è regredita di un giorno. Al contrario, nel corso dello stesso periodo, la durata media di soggiorno in riabilitazione è aumentata di cinque giorni per passare a sedici giorni. Potrebbe trattarsi di un fenomeno di spostamento. Nel 2008, la proporzione dei pazienti trasferiti dalle cure acute verso un servizio di riabilitazione era del 3%; essa è in seguito passata al 4% nel 2013. L’analisi non ha permesso di determinare se questa evoluzione, nonché il forte aumento delle prestazioni ambulatoriali in ospedale, siano dovute al nuovo finanziamento ospedaliero o a dei cambiamenti nelle caratteristiche dei pazienti. Per potersi pronunciare, sarà necessaria un’analisi più approfondita.

Gli indicatori ai livelli del paziente e del personale mostrano che la qualità delle cure ospedaliere non è mutata. I principali cambiamenti si osservano nella presa a carico post-ospedaliera. Vi si costata un forte aumento delle prese a carico nelle cure a domicilio. Saranno necessarie ulteriori analisi per verificare un effetto di trasferimento dalla medicina per cure acute verso un servizio di riabilitazione. La diminuzione della durata del soggiorno per cure acute, con parallelamente un allungamento della durata del soggiorno in riabilitazione, va nel senso di questa ipotesi. Nel complesso, si costata che il nuovo finanziamento ospedaliero non ha avuto nessun effetto visibile sugli indicatori relativi alla qualità.

Il nuovo finanziamento ospedaliero aveva in particolare lo scopo di contenere l’aumento dei costi nel settore ospedaliero stazionario. L’analisi mostra che il finanziamento delle prestazioni, voluto dal legislatore, sostituisce sempre più il sovvenzionamento dello stabilimento, in vigore in precedenza. La situazione generale del finanziamento degli ospedali (comprese le prestazioni di interesse generale e le prestazioni ambulatoriali) rimane tuttavia poco chiara, a seguito della mancanza di dati e della qualità insufficiente di alcuni indicatori.

Le spese e i rendimenti degli ospedali per le prestazioni stazionarie legate ai casi hanno continuato ad aumentare nel 2013. In seguito, la crescita si è indebolita, poiché i contributi cantonali sono aumentati. Parallelamente, i costi sopportati dai cantoni sono cresciuti. Si potrà sapere solo a medio termine se la revisione del finanziamento ospedaliero permetterà di contenere l’aumento dei costi nel settore stazionario degli ospedali, sulla base di una serie di dati più completa e quando gli effetti puntuali potranno essere distinti dagli effetti strutturali. Con molta probabilità, una stabilizzazione dovrebbe verificarsi con il tempo. Alcuni prestatari di cure potrebbero scomparire e questo consolidamento comporterà un effetto positivo sui costi.

In ogni caso, il prezzo di base (o baserate) è diminuito dopo l’entrata in vigore della riforma. Nel 2012, esso era in media di 10’230 franchi, prima di diminuire dello 0,8% all’anno a 9’911 franchi nel 2015 (Felder, Stefan (2016). La remunerazione del caso di trattamento si effettua con la moltiplicazione del peso relativo dei costi attraverso il prezzo di base. Il peso relativo dei costi riflette il grado di gravità di un caso a livello economico. Per quanto concerne il prezzo di base, esso corrisponde all’importo fissato dai partner tariffali per un caso di trattamento con un peso relativo di costo di 1,0.

Il nuovo finanziamento ospedaliero è da troppo poco tempo in vigore per poter essere analizzato in tutta la sua dimensione. Dopo la sua entrata in vigore, gli indicatori di qualità non sono profondamente mutati. Per quanto concerne il finanziamento, i prezzi di base sono diminuiti, mentre il numero dei casi ha continuato a crescere, come in altri settori. Il trasferimento verso il settore della riabilitazione è un’evoluzione positiva, poiché i costi sono qui più bassi rispetto ai costi ospedalieri.

Due nuovi studi mettono chiaramente in risalto i problemi della mancanza di trasparenza e della pessima governance nel finanziamento ospedaliero. L’istituto INFRAS ha analizzato le definizioni e le basi di dati concernenti le prestazioni di interesse generale (PIG) e gli investimenti. Da parte sua, Stefan Felder, professore di economia della sanità all’Università di Basilea, ha cercato di stimare questi due parametri importanti, ciò che gli ha permesso di mostrare le sovvenzioni dei cantoni a favore degli ospedali. I risultati di questi studi sono presentati di seguito.

I problemi del nuovo finanziamento ospedaliero si situano al livello della sua attuazione, dal momento che le cure sanitarie in Svizzera sono di responsabilità cantonale. Questi ultimi devono da una parte approvare le tariffe relative alla LAMal e, dall’altra parte, sopportare il 55% dei costi ospedalieri stazionari. Inoltre, sono proprietari degli ospedali e conoscono il ruolo che essi svolgono quali datori di lavoro, in particolare lontano dalle grandi città. Questo molteplice ruolo dei cantoni è politicamente delicato, poiché fonte di conflitti d’interesse. Succede di fatto che i cantoni applichino il finanziamento ospedaliero a loro piacimento. Il margine di manovra concesso dalla legge federale è troppo ampio e apre la porta ad ogni sorta di possibilità di freno, come hanno mostrato altre pubblicazioni recenti. Non sorprende dunque che numerosi cantoni cerchino con ogni mezzo di frenare gli adattamenti strutturali. La salvaguardia dei loro rispettivi ospedali passa avantutto da cure ospedaliere vantaggiose e di qualità.

Su mandato dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), l’istituto INFRAS ha effettuato uno studio di fattibilità allo scopo di valutare il finanziamento ospedaliero. Gli autori mostrano l’importanza delle prestazioni d’interesse generale (PIG) e degli investimenti. Essi hanno dunque cercato di sapere quali basi di dati potrebbero essere utilizzate per dimostrare i loro sviluppi. La costatazione è preoccupante: tra gli attori del sistema sanitario, non esiste una definizione comune delle PIG, né una chiara delimitazione tra PIG e prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure. La legge e l’ordinanza non precisano quali prestazioni i cantoni possono considerare a titolo delle prestazioni d’interesse generale. Di conseguenza, i cantoni prendono a loro carico delle prestazioni d’interesse generale variate e denotano così degli importi globali molto diversificati. Per quanto concerne gli investimenti, lo studio INFRAS mostra una situazione leggermente migliore. Ma anche qui, la situazione è molto diversa da un cantone all’altro. Nella maggior parte dei cantoni gli investimenti degli ospedali sono aumentati, talvolta anche sensibilmente, mentre in altri cantoni sono diminuiti.

Le due grandi variabili che i cantoni possono influenzare nel sovvenzionamento degli ospedali sono dunque le prestazioni d’interesse generale (PIG) e i contributi agli investimenti. Un documento recente dell’Università di Basilea sull’applicazione del finanziamento ospedaliero nei cantoni ha cercato di stimarli. La perizia svolta per conto delle Cliniche Private Svizzere (CPS) mostra anche grandi differenze cantonali e chiarisce leggermente la giungla delle sovvenzioni concesse dai cantoni ai loro ospedali. Lo studio analizza i sistemi di finanziamento degli ospedali secondo gli organismi responsabili (cf. riquadro successivo). A questo scopo, sono state utilizzate e valutate varie statistiche ufficiali. Ne fanno parte, tra l’altro, le cifre chiave degli ospedali svizzeri, la statistica medica degli ospedali e i baserates degli ospedali pubblicati sui siti Internet ufficiali dei cantoni. La maggior parte dei dati si riferiscono al 2013. Ne risulta che gli assicurati e i contribuenti sono inutilmente invitati a passare alla cassa. Nel 2013, le sovvenzioni trasversali hanno totalizzato 3,4 miliardi di franchi. Di questo importo, soltanto 2,6 miliardi di franchi sono stati indicati dai cantoni per le PIG, mentre 800 milioni di franchi sono transitati su vie poco trasparenti.

Se un simile sovvenzionamento interno è escluso in virtù della LAMal, esso può tuttavia verificarsi nella pratica sotto forma di baserates eccessivi. Questa possibilità esiste considerato come i cantoni siano essi stessi i gestori degli ospedali e che svolgono dunque un’influenza diretta sulla determinazione dei baserates. Negli ospedali sovvenzionati, può esserci un’influenza indiretta dei cantoni sui baserates. Non sorprende dunque che le PIG siano attribuite dai cantoni in maniera molto unilaterale agli ospedali pubblici. Nel 2013, per tutta la Svizzera, soltanto il 3,2% è ritornato alle cliniche private. Se vi si aggiungono i contributi del settore pubblico (tranne i contributi ai forfait per caso), le sovvenzioni (PIG) e i contributi del settore pubblico rappresentano il 18% dei redditi totali negli ospedali pubblici, il 5% negli stabilimenti sovvenzionati e soltanto il 2% nelle cliniche private.

Per quanto concerne i costi, si può notare la quota nettamente più bassa degli investimenti realizzati dagli ospedali in mani cantonali. Gli istituti privati denotano un tasso d’investimento del 13,4%, mentre questo tasso è di rispettivamente il 7,6% e il 6,8% soltanto per gli ospedali pubblici e sovvenzionati. Degli investimenti inferiori del 10% indicano la presenza di sussidi occulti. Di fatto, il contributo cantonale ai forfait per caso (quota del 55%) contiene una quota del 10% destinata a coprire degli investimenti. Che sia nascosto o meno, il finanziamento degli investimenti realizzati dagli ospedali pubblici e sussidiati avviene attraverso i budget cantonali. Nel caso degli ospedali pubblici, questo passa dall’affitto di beni immobiliari, di mobilio e installazioni a condizioni più vantaggiose di quelle del mercato. Ciò è anche possibile dal lato degli ospedali sovvenzionati, quando questi affittano ad esempio dei locali che appartengono al cantone. Infine, si parla di sovvenzioni occulte quando i cantoni concedono agli ospedali dei prestiti a condizioni generose. Stefan Felder (2016) parte dal principio che degli ospedali sono sovvenzionati apertamente o meno, quando denotano un tasso d’investimento inferiore al 10%. Il Consiglio federale ha fissato questa soglia per i primi anni di applicazione del nuovo finanziamento ospedaliero. In seguito, gli investimenti sono considerati nell’indennizzo dei forfait per caso.  

Se si considerano i tre sistemi di sussidi, la tabella varia notevolmente da un cantone all’altro. Con meno di 100 franchi pro capite, sono Appenzello Esterno e Turgovia che distribuiscono meno sovvenzioni. All’altra estremità troviamo i cantoni latini e Basilea-Città: i poteri pubblici versano tra 676 franchi (TI) e 2099 franchi (GE) pro capite (cf. figura 3). A Ginevra, ciò corrisponde a un incredibile sussidio di 14 896 franchi.

L’obiettivo è sempre lo stesso: indebolire degli ospedali per preservare degli stabilimenti statali non redditizi. Tuttavia, se si mantengono degli stabilimenti pubblici non redditizi, gli stabilimenti privati non possono trarre vantaggi dai loro punti di forza. Le pratiche dei cantoni sono spesso illegali o contrarie allo spirito della legge, come dimostra uno studio del professor Bernhard Rütsche. Secondo questo professore di diritto pubblico all’Università di Lucerna, i cantoni devono – in virtù della Costituzione – vegliare alla neutralità concorrenziale nella pianificazione ospedaliera e trattare in maniera identica gli ospedali pubblici e privati. La parità di trattamento è decisiva, poiché è a questa condizione che la concorrenza basata sulle prestazioni può produrre dei risultati efficaci. Al contrario, le sovvenzioni incrociate falsano la concorrenza, comportano una destinazione inopportuna delle risorse e ostacolano lo sviluppo verso una migliore qualità ad un costo equivalente.

Comparis ha voluto studiare le regolamentazioni più da vicino ed ha incaricato la società di consulenza Polynomics di esaminare e confrontare l’applicazione a livello cantonale. L’analisi realizzata concerne esclusivamente l’assicurazione di base e non integra le eventuali regolamentazioni dannose nel settore delle assicurazioni complementari. Gli ospedali devono disporre di margini di manovra affinché la concorrenza basata sulle prestazioni possa funzionare. A seguito dei vari ruoli che essi assumono in qualità di pianificatori ospedalieri, acquirenti di prestazioni, controllori delle tariffe e gestori di ospedali, i cantoni possono influire ampiamente nel campo delle cure mediche. Considerata questa situazione, lo studio si è interessato alle condizioni di regolamentazione nei cantoni. Tutte le istituzioni in Svizzera sono soggette alle stesse condizioni regolamentari indipendentemente dalla loro situazione e dalle condizioni di proprietà? Delle istanze regolamentari cantonali che perseguono innanzitutto degli obiettivi di politica regionale o che cercano di preservare degli impieghi a breve termine e, per farlo, intervengono nella concorrenza ospedaliera, devono attendersi una fornitura di cure inefficace e prezzi eccessivi. Così, una parte delle differenze cantonali a livello delle spese ospedaliere potrebbe spiegarsi con la qualità della regolamentazione cantonale. Gli attori dello studio hanno valutato l’intensità regolamentare nella sfera d’influenza dei cantoni, vale a dire nei settori relativi ai compiti sovrani, al finanziamento e alla proprietà, mediante 40 indicatori. Per fare un confronto tra cantoni, essi hanno valutato le diverse regolamentazioni dal punto di vista della concorrenza e le hanno riassunte sotto forma di un indice di regolamentazione.

Le regolamentazioni ospedaliere più favorevoli alla concorrenza sono quelle dei cantoni di Svitto e di Zurigo. Il Canton Svitto non possiede più nessun ospedale, non fornisce prestazioni di utilità pubblica e non interviene nella concorrenza, mentre il Canton Zurigo si distingue per il suo comportamento rigido e conforme alla legislazione federale del finanziamento ospedaliero. Dall’altro lato di questo confronto si possono citare i cantoni di San Gallo, Ginevra e Appenzello Interno, che perseguono maggiormente gli obiettivi di politica regionale e accordano grande importanza alla promozione di un approvvigionamento ospedaliero basato sulla concorrenza e a prezzi ragionevoli.

La riforma del finanziamento degli ospedali sarà conclusa soltanto quando le prestazioni degli ospedali saranno finanziate in maniera uniforme. Sfortunatamente, ciò non è il caso oggi. Un ospedale fornisce sia prestazioni ambulatoriali sia stazionarie – ma il loro modo di finanziamento differisce. Attualmente, un trattamento ambulatoriale realizzato all’ospedale è totalmente a carico del paziente. Se lo stesso trattamento viene realizzato in ospedale in maniera stazionaria, il cantone deve assumersi un po’ più della metà dei costi. Questa regolamentazione crea incitamenti inopportuni. Per evitarlo, è imperativo introdurre un finanziamento uniforme di questi due settori. Per alcuni interventi, gli ospedali possono trattare i pazienti in maniera stazionaria o ambulatoriale. Quando questa decisione è influenzata dal modo di finanziamento, si rischia di fare delle scelte sbagliate dal punto di vista medico. I cantoni o gli assicuratori malattia potrebbero essere tentati di privilegiare i trattamenti ambulatoriali o stazionari in funzione della partecipazione ai costi.

Un altro importante inconveniente del finanziamento duale è la notevole burocrazia che esso comporta. Per una stessa prestazione, un ospedale deve oggi allestire due fatture che sono verificate da due istanze. Con un finanziamento uniforme, basta una sola fattura controllata da una sola istanza. Senza contare che il finanziamento duale pesa inutilmente sui premi, a seguito degli incitamenti inopportuni, ma anche a seguito dei progressi della medicina che fanno aumentare gli interventi ambulatoriali. Se questi ultimi sono auspicabili dal punto di vista macroeconomico, essi pesano sui premi in misura superiore alla media. Di fatto, nel sistema attuale, questa ridistribuzione finanziaria favorisce integralmente i cantoni. Essa aggrava gli oneri degli assicuratori malattia e comporta degli aumenti dei premi.

Non sorprende che il finanziamento uniforme figuri da tempo nell’agenda politica. Già nel 2000, durante la sua prima lettura della revisione parziale del finanziamento ospedaliero, la commissione competente del Consiglio degli Stati ha chiesto al Consiglio federale di sottoporre un progetto di revisione, entro un termine di cinque anni, per introdurre un finanziamento monista delle prestazioni ospedaliere. Questa revisione parziale è fallita. La mozione depositata dalla Commissione della sicurezza sociale e della sanità pubblica del Consiglio degli Stati non ha apportato grandi cambiamenti. Essa incaricava il Consiglio federale di presentare al Parlamento un progetto per un finanziamento uniforme delle prestazioni stazionarie e ambulatoriali, ma non è stato fatto nulla in tal senso. Per quanto concerne l’introduzione di un finanziamento uniforme, i cantoni costituiscono un punto di frizione. Temendo una perdita di influenza, in particolare per quanto concerne il controllo delle prestazioni finanziarie, essi non intendono rinunciare al finanziamento diretto. Nei fatti, la ripartizione dei compiti nel futuro sistema è ancora aperta. Gli ambienti economici temono che gli assicuratori abbiano ancora più influenza sui fornitori di prestazioni e che i cantoni mantengano la loro funzione di governance attuale. Questa doppia influenza sovraccaricherebbe il sistema, che diventerebbe inefficiente.

Un secondo ostacolo, minore, è l’elaborazione effettiva di un sistema di finanziamento uniforme. Si prevede una procedura in tre tappe:

1. Il cantone finanzia una quota, da definire, del costo totale delle prestazioni al posto della quota attuale del 55% (almeno) dei costi di trattamento stazionario.
    
2. Il cantone versa l’importo corrispondente al sistema dell’assicurazione malattia.
    
3. I fondi cantonali sono attribuiti agli assicuratori nei diversi cantoni. Ciò può avvenire attraverso l’istituzione comune LAMal.

Questa soluzione non aggraverebbe né ridurrebbe gli oneri dei cantoni e degli assicuratori, ma sarebbe neutra. In concreto, la ripartizione degli importi sarebbe organizzata in modo che ogni franco di entrata fiscale resti nel cantone interessato e che sia utilizzato per coprire delle prestazioni dell’assicurazione malattia. Inoltre, la fatturazione e i doppi controlli, divenuti totalmente inutili, scomparirebbero. I cantoni beneficerebbero anche della riduzione degli oneri amministrativi e approfitterebbero, grazie ad incitamenti più giudiziosi, di un’offerta più efficace delle prestazioni nell’ambito del loro sistema sanitario.

Il finanziamento degli ospedali è un successo, ma il suo importante potenziale di miglioramento è solo parzialmente sfruttato. Manca un finanziamento uniforme e la trasparenza in materia di finanziamento è insufficiente. La concorrenza tra gli ospedali basata sulle prestazioni,  regolata e prevista dalla legge sull’assicurazione malattia, è minacciata. La causa risiede nella legislazione federale sul finanziamento ospedaliero che lascia troppo margine ai cantoni. Di conseguenza, la sua attuazione è lungi dall’essere uniforme. I cantoni cercano spesso di proteggere le loro istituzioni concedendo dei sussidi e aiutandoli ad investire. Sono soprattutto i molteplici ruoli dei cantoni a porre problemi, poiché si impedisce un’applicazione coerente della legislazione. Occorre dissociare rapidamente i loro ruoli: per poterlo fare, i cantoni dovrebbero abbandonare alcune delle loro competenze. Inoltre, bisogna combattere lo spirito di “campanilismo cantonale”: sono necessarie regole uniformi per instaurare un’efficiente concorrenza intercantonale basata sulle prestazioni. Questa condizione è indispensabile per creare condizioni identiche per gli ospedali pubblici, semiprivati e privati in tutti i cantoni. Infine, il finanziamento degli ospedali sarà un successo unicamente se la legislazione sarà applicata in maniera rigorosa e se si rinuncerà completamente alle sovvenzioni occulte.